Plano de saúde negou sua cirurgia reparadora? Na maioria dos casos, a negativa é abusiva

Quem passou por uma cirurgia bariátrica, por um câncer de mama ou por um acidente sabe que a recuperação não termina quando a doença vai embora. Excesso de pele, mama retirada, cicatrizes que limitam movimentos — tudo isso faz parte do tratamento. Ainda assim, é comum o plano de saúde negar a cirurgia alegando que ela seria “estética”.

A lei e os tribunais dizem o contrário: cirurgia reparadora não é estética — e o plano de saúde tem o dever de cobri-la.

Estética × reparadora: a diferença que decide tudo

A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998, art. 10) permite excluir apenas procedimentos com finalidade estética, isto é, realizados só para melhorar a aparência.

A cirurgia é reparadora quando corrige consequências de uma doença, de um tratamento ou de um acidente, ou quando restaura uma função do corpo. Nesse caso, ela integra o tratamento — e a cobertura é obrigatória. Quem define a natureza da cirurgia é o médico assistente, não a operadora.

Cirurgias reparadoras que o plano deve cobrir

• Pós-bariátrica: retirada do excesso de pele do abdômen, braços, coxas e mamas, quando causa assaduras, infecções, dores ou limitação de movimentos.
• Reconstrução mamária após câncer: garantida expressamente pela lei (art. 10-A da Lei nº 9.656/1998). A Lei nº 13.770/2018 assegura também a cirurgia na outra mama, para igualar as duas (simetrização), e a reconstrução da aréola e do mamilo.
• Sequelas de acidentes e queimaduras: cicatrizes, retrações e deformidades.
• Deformidades congênitas, como a fissura labiopalatina.
• Reconstrução após retirada de tumores, inclusive de pele.
• Redução de mamas ou correção de pálpebras com finalidade funcional, quando há indicação médica por dores na coluna ou por perda do campo de visão.

O que decidiu o Superior Tribunal de Justiça

Em setembro de 2023, o STJ julgou o Tema 1069 em recursos repetitivos (REsps 1.870.834 e 1.872.321) — decisão que orienta todos os juízes do país — e fixou dois pontos:

1. Cobertura obrigatória: a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, após a bariátrica, deve ser coberta pelo plano, porque faz parte do tratamento da obesidade mórbida.
2. Junta médica: se a operadora tiver dúvida justificada sobre o caráter estético, pode formar uma junta médica, desde que arque com os honorários. Um parecer contrário não impede o paciente de buscar a Justiça, e o juiz não fica vinculado a ele.

O mesmo raciocínio se aplica às demais cirurgias reparadoras: se a cirurgia completa o tratamento de uma doença coberta pelo contrato, negá-la deixa o tratamento pela metade.

E se o procedimento não estiver no rol da ANS?

Muitos procedimentos reparadores já constam do rol da ANS, como a dermolipectomia pós-bariátrica. Quando não constam, a Lei nº 14.454/2022 permite a cobertura fora do rol. Em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal definiu os requisitos cumulativos para isso (ADI 7265):

• prescrição do médico assistente;
• ausência de negativa expressa da ANS;
• ausência de alternativa terapêutica adequada no rol;
• comprovação científica de eficácia e segurança;
• registro na Anvisa.

Por isso, um laudo médico bem fundamentado é a peça mais importante do pedido.

Recebeu uma negativa? Veja o que fazer

1. Peça a negativa por escrito. A operadora é obrigada a fornecê-la, com o motivo da recusa.
2. Reúna os documentos: relatório médico detalhado (explicando por que a cirurgia é reparadora ou funcional e quais as consequências de não realizá-la), fotos, exames e histórico do tratamento.
3. Registre reclamação na ANS pelo canal oficial — muitas vezes isso resolve sem processo.
4. Busque orientação jurídica. Havendo urgência ou risco à saúde, é possível pedir uma liminar para que a cirurgia seja autorizada rapidamente.

Conclusão

Sua cirurgia não é vaidade: é a etapa final do seu tratamento. Se o plano de saúde negou um procedimento indicado pelo seu médico, essa recusa pode — e deve — ser questionada. A Martins Pacheco Advocacia, em Ipatinga, atende pacientes de todo o Brasil de forma online.

Fontes: STJ, Tema 1069 (REsps 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, j. 13/09/2023); STF, ADI 7265 (j. 18/09/2025); Lei nº 9.656/1998; Lei nº 13.770/2018; Lei nº 14.454/2022. Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise individual de cada caso.